老年人慢性创面修复需要多学科综合治疗

——访中国老年医学学会烧创伤分会会长、南昌大学第一附属医院郭光华教授

文图/《中国医药导报》主 笔   潘 锋

　　我国正在快速进入老龄化社会，随着年龄的增长老年人皮肤结构会发生多种变化。中国老年医学学会烧创伤分会会长、南昌大学第一附属医院郭光华教授在接受采访时说，衰老增加了老年人皮肤损伤的风险，老年人慢性创面愈合已成为一个重要的亟待突破的临床问题，老年人慢性创面修复需要多学科综合治疗，干细胞等创新技术应用前景值得期待。

衰老增加老年人皮肤损伤风险

　　郭光华教授说，联合国和世界卫生组织将60岁以上人口达10%或65岁以上人口达7%，作为国家或地区进入老龄化社会的标准，我国正在快速进入老龄化社会，截至2021年底全国60岁以上人口达到2.67亿，占总人口的18.9%，预计到“十四五”末我国60岁以上人口将突破3亿人。皮肤是重要的人体器官，随着年龄的增长皮肤衰老将会引起皮肤的结构发生多种改变，包括表皮变薄，角质层脂质替代减少，影响表皮正常屏障功能；真皮-表皮交界处扁平化，削弱了对上皮剪切的抵抗力；皮肤附件（毛囊、汗腺、皮脂腺等）密度降低，创伤后再生上皮的能力受损；胶原蛋白降解，皮肤弹性降低，皱纹增多，更易撕裂；皮肤细胞减少，巨噬细胞、成纤维细胞、肥大细胞、朗格汉斯细胞（抗原呈递细胞）减少，免疫功能下降；皮肤色素变化，黑色素细胞数量减少，出现老年斑等。

　　郭光华教授说，衰老引起的上述老年人皮肤结构的变化增加了皮肤损伤的风险。一方面是老年人皮肤烧伤的风险增加。老年人反应慢，决策力下降，常有神经病变，容易烧伤；随着皮肤年龄的增加，老年人一旦烧伤，创面更深；老年人常合并基础病（共病），皮肤移植成活率低；老年人皮肤附件减少，既使浅表烧伤或供皮区也难愈合；与中青年比较，同样烧伤面积，老年烧伤更严重，病死率更高。另一方面是老年人皮损致慢性创面的风险增加。临床上将慢性创面定义为有特定原因、常规治疗4周后不能达到解剖和功能愈合标准的创面。导致慢性创面的原因既有全身性因素如糖尿病、外周血管疾病、年龄等，也有局部性因素如压力性损伤（压疮）、糖尿病创面、动脉性溃疡、静脉性溃疡以及感染等，此外还有由于老年人皮肤结构的变化导致创面愈合受限，以及感觉减退、血管减少和淋巴液回流等其他原因。

　　郭光华教授特别介绍了影响老年人创面愈合的主要原因，包括营养不良，总蛋白质/卡路里（消瘦型）营养不良、蛋白质（水肿型）营养不良；糖尿病所致外周血管病变、周围神经病变和感染等；使用影响创面愈合的一些治疗药物如类固醇、化疗或放疗药物以及痴呆、癫痫等老年神经系统疾病。除了慢性创面愈合问题外，还有其他原因造成老年人出现问题创面，可以发生在任何年龄的压疮，但老年人常见；动脉功能不全性溃疡，单纯动脉性溃疡少见，多由于下肢动脉供血不足所致；静脉瘀血性溃疡，如深静脉血栓、静脉曲张等，主要是由下肢静脉血液淤滞所致；其他还有痛风石、尿毒症、恶性肿瘤、免疫性疾病等。

多学科综合治疗

　　郭光华教授说，老年人慢性创面治疗占用了大量的医疗资源，增加了家庭和社会负担，严重影响老年人生活质量。老年人慢性创面发病率随着年龄增长而增高，发病机制复杂，病程较长，需要多学科综合治疗。修复老年人创面要根据老年人的特点遵循以下原则：一是充分了解老年人心、肺、肝、肾功能及血糖、出凝血功能等全身健康状况，尤其重点关注多病共存，多药共用的老年人，多学科会诊。二是合理进行致病原因的检查、诊断和鉴别诊断，针对不同的致病因素，给予针对性的诊治。三是针对不同慢性创面，在治疗创面的同时，注重基础疾病的合理治疗，消除和减少影响创面愈合的影响因素。四是依据老年人心肺肝肾等功能的状态，合理恰当地选择保守治疗与手术治疗，评估患者的手术耐受性，对拟行手术的患者，包括床边手术操作，要充分做好围手术期的严格管理，保证老年人的生命安全。五是重视老年人创面愈合后的康复治疗及相关健康教育，预防创面的复发和再发。

　　郭光华教授介绍说，目前常用的修复老年人创面的方法有很多，根据老年患者基础疾病的轻重分为保守治疗和手术治疗。主要方法有创面常规换药治疗、外科清创术、功能性敷料、生长因子、真皮（基质）替代物移植术、自体皮移植术和皮瓣移植术等，不同的治疗方法都存在其优点和缺点。如皮瓣移植术是局部手术方法，不同的皮瓣移植术适应证和疗效不尽相同。任意皮瓣形成术简便易行，常见创面和局部条件好的创面，疗效肯定。带蒂轴型皮瓣移植术要求术者有一定的解剖知识和一定的临床经验，疗效肯定。游离皮瓣技术要求术者有显微外科技术和丰富的解剖知识，常用于局部皮瓣修复难度较大和较大创面，疗效肯定，但基层医院难以广泛推广且受老年人手术耐受性差等原因限制。对于拟行皮瓣移植术的高龄患者，更应做好围手术期准备，评估老年患者用药、血管等情况，并注意术后康复情况。

干细胞等新技术未来可期

　　郭光华教授说，随着干细胞技术的发展，干细胞治疗在创面修复领域的研究和应用也展现出了令人鼓舞的前景。各种来源的间充质干细胞（脂肪间充质干细胞、脐带间充质干细胞、骨髓间充质干细胞等）具有取材方便、来源没有免疫排斥反应、体外增殖稳定、自我更新和多向分化等特性，可以通过加速创面愈合、改善瘢痕结果、更好地再生皮肤及其附属物、调节炎症反应、旁分泌效应促进血管化、动员基底干细胞以及减少纤维化和感染的风险，为烧伤、烫伤、各种难以愈合的创面治疗带来了希望。

　　郭光华教授介绍，各种间充质干细胞相关衍生物（外泌体、干细胞培养基等）不仅能发挥与干细胞相似的作用和功效，更因为其属于无细胞治疗，可以将干细胞治疗的过敏、致热、栓塞等副作用降至最低，是目前干细胞产品用于烧伤治疗的新选择。近年来，国内外将干细胞及其衍生物与生物材料进行医工结合对烧伤创面、创伤性创面、难治性创面等进行修复也起到了令人满意的结果，临床转化迈上了新台阶。采用干细胞组织工程技术构建皮肤并应用于大面积深度烧伤、创伤、糖尿病皮肤溃疡等原因所致的皮肤缺损创面的修复治疗是现代外科创面处理的发展趋势和适宜选择，展现了广阔的临床应用前景。

　　郭光华教授说，近20年来纳米技术的快速发展为各种疾病的治疗提供了机遇。纳米治疗是药物、生物大分子（例如DNA、肽、蛋白质）和治疗材料（例如金属/金属氧化物、壳聚糖），或在至少一个维度上具有纳米级结构的药物的治疗。纳米材料具有独特的物理和化学特性，如高比表面积、优异的生物相容性、良好的生物降解性和可调控的机械性能，以及广谱的抗菌特性、多种方式克服细菌耐药性等，这些特性使得纳米材料成为创面修复的理想候选材料。纳米技术可以制备出具有特殊功能的纳米材料（NPs、纳米乳液、纳米凝胶、脂质体、纳米纤维和纳米片等），在创面上形成特殊的纳米结构，促进细胞的黏附和增殖，加速创面的愈合，减少瘢痕生成。郭光华教授认为，虽然已有的研究已经取得了可喜的治疗效果，但纳米治疗药物/材料由于其特殊的理化性质，其毒性不容忽视。如何制备具有良好生物相容性和疗效的多功能纳米药物来治疗烧伤尚需进一步研究，同时还必须考虑如何制备用于大规模临床实践的纳米治疗药物/材料。

基础研究为临床转化提供支撑

　　郭光华教授说，糖尿病是世界范围内的一种慢性病，患病率近年来呈现大幅上升趋势，糖尿病创面是临床上最常见的慢性并发症之一，最好发的部位是足部皮肤，也称为糖尿病足，糖尿病足具有高致残率、高致死率、高经济负担的特点。随着糖尿病患病率的攀升，糖尿病创面问题日益严重，不仅影响患者身心健康和生存质量，也给家庭和社会带来巨大的经济压力。因此，阐明糖尿病创面难愈的病理分子机制，寻找有效可行的干预靶标，成为糖尿病相关领域的研究热点和难点。

　　郭光华教授介绍，其团队从临床出发，研究分析了老年糖尿病创面患者和老年健康对照者血清中蛋白质的差异，使用人血清条件培养基孵育脐静脉内皮细胞观察了患者血清对血管内皮细胞凋亡、迁移和血管生成能力的影响，同时观察了患者血清对血管内皮细胞组蛋白H3第27位赖氨酸残基上的三甲基化修饰（H3K27me3），和同一位点的乙酰化修饰（H3K27ac）修饰水平的影响。研究结果显示，老年糖尿病创面患者血清中存在的差异蛋白，可通过ECM-受体相互作用激活补体和凝血级联途径以及炎症反应，与糖尿病创面患者长期低度的全身炎症和血管内皮功能紊乱密切相关。

         团队还在前期多年干细胞基础研究的积累基础上，积极开展干细胞治疗烧伤相关创面的临床转化试验，包括脐带间充质干细胞治疗吸入性损伤的随机、双盲、单中心、安慰剂平行对照的临床研究；aStem-M-UCTM在Ⅱ度烧伤单次给药的开放、剂量递增的安全性和耐受性的探索性临床研究；UC-MSC治疗糖尿病足安全性和有效性的单中心、双盲、前瞻性、随机对照临床研究等。

避免老年人四类创面损伤

　　郭光华教授说，老年人创面损伤发生的危险因素主要有：与年龄相关的皮肤变化、脱水、营养不良、感觉变化、行动障碍、药物治疗和与皮肤护理实践相关的机械因素和老年人所处生活环境的困难等；老年患者作为特殊患病人群，常合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、神经系统疾病、心脑血管系统疾病等。郭光华教授就如何避免老年人常见的皮肤创面撕裂损伤、失禁性皮炎、压力性损伤和老年人低温烫伤四类创面损伤防治提出如下建议。

　　皮肤创面撕裂损伤已经成为老年患者常见的皮肤损伤之一，中国老年医学学会烧创伤分会组织编写的《老年患者皮肤撕裂伤防护专家共识（2022版）》为临床医护人员提供了降低老年患者撕裂伤的依据和指导。首先要维持皮肤的完整性。随着年龄增加，老年患者皮肤表皮较薄加之真皮层生物化学的改变，表皮和真皮层之间的界面变平，使皮肤对剪切力和摩擦力的抵抗力下降；因控制皮肤重塑和修复的酶之间的平衡被破坏导致结缔组织丧失和皮肤萎缩，进而导致老年人的愈合潜力和免疫功能下降，使老年人更容易因最简单的损害而导致皮肤破裂。其次要做好环境管理。主要涉及使用防护垫、搬运技巧、辅助工具及放置防跌倒/坠床标识，临床护理人员应根据患者移动能力严格落实以上防护措施，且在落实过程中应避免损伤患者皮肤。再次要注意医用黏性敷料的使用。医用黏性敷料的使用不当是导致皮肤撕裂伤发生的高危因素之一，因为在移除医用黏性敷料时，对皮肤表面施加外力，在剪切力和摩擦力的作用下更易导致皮肤撕裂伤的发生。最后要加强营养护理。低蛋白和贫血引起的皮肤组织水肿及携氧量下降使皮肤变得粗糙、菲薄且易导致患者皮肤出现营养不良。

　　对于失禁性皮炎首先对高危患者进行风险评估，主要评估内容包括对刺激物的种类、强度、持续时间、会阴部皮肤情况、危险因素。评分越高，危险越大。明确失禁原因后要积极对症处理，早发现，早预防、早处理，降低皮肤长期接触刺激物，合理使用润肤剂，帮助皮肤恢复其有效屏障功能。

　　对于压力性损伤首先要缓解或移除压力源，适当时变换体位，按时翻身。侧卧位时，人体与床呈30°，垫软枕；平卧位时，背部、膝部、踝部垫软枕、足底予软枕顶住，两小腿之间放软枕；俯卧位时，肘部、胸部、膝部垫软枕。老年人坐椅子或轮椅上时应每隔30分钟换体位，转换支撑点的压力（前倾、斜椅、直立）；端坐位，每15~20分钟抬高臀部1次，每次抬高臀部1分钟以上。如果暂不翻身则要每1~2小时用约10厘米厚的软枕垫交替垫于肩胛、腰骶、足跟部。其次要增加营养，合理指导老年人调配饮食，满足营养需求。每天食谱为五谷、肉类、奶类和纤维素，宜清淡口味，不能肠内营养给予肠外营养，不吃辛辣、生冷食物。此外要加强健康教育，对高危人群准确评估和个体化护理；根据患者及照护者情况，及时了解皮损原因和危险性，使用合适的减压器具；对患者或者照护者讲解预防措施及方法，变被动为主动，积极参与自我护理；及时清理大小便，更换尿不湿，选择宽松纯棉质的衣物；减少吸烟，养成良好的生活习惯，保持皮肤清洁，按时就诊复诊。严禁使用冰敷、吹风机、烤灯等，禁止使用一切加热装置，禁止涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂，禁止使用吸收性粉末改善皮肤湿度。

　　对于老年人低温烫伤首先要对老年人及老年照顾者进行低温烫伤的相关健康宣教，加强安全防范，提高保护意识，从而有效预防低温烫伤。同时，老年人应尽量避免使用皮肤直接接触类取暖物品，推荐使用空调、暖气等设备取暖。照顾者定时查看皮肤情况，发现异常及时停止使用。有糖尿病等基础疾病者，积极治疗基础疾病，老年人需使用中药敷贴、艾灸、拔火罐等时应去正规医疗机构就诊。（封面图为中国老年医学学会烧创伤分会会长、南昌大学第一附属医院郭光华教授）

专家简介

　　郭光华，教授、主任医师、博士生导师，南昌大学第一附属医院烧伤科烧伤学科带头人，现任江西省烧伤中心主任、江西省烧伤研究所所长、江西省烧伤与创面修复临床医学中心主任。长期从事吸入性损伤与机械通气、烧伤营养与代谢、老年烧创伤与创面修复等的临床治疗和科学研究，擅长各种原因烧伤，危重烧伤，吸入性损伤，皮肤外伤及撕脱伤，慢性创面修复如压疮、糖尿病足等疾病的治疗。中国老年医学学会烧创伤分会会长、中华医学会烧伤外科学分会副主任委员、中华医学会烧伤外科学分会重症学组组长、中国医师协会第四届烧伤科分会副会长等。百千万人才工程国家级人选，2023年入选第六届“国之名医·卓越建树”榜单。