加强慢阻肺病早筛早诊与心肺风险管理刻不容缓

文图/《中国医药导报》主 笔   潘 锋

　　由青岛市人民政府、青岛市科学技术局、青岛市工业和信息化局、青岛市卫生健康委员会等共同举办的以“全面照护肺健康”为主题的“2023青岛呼吸产业大会暨第二十二届呼吸周”2023年10月14日在青岛举行。大会围绕中国呼吸疾病的早筛早诊早治、呼吸系统疾病全病程管理的痛点及解决思路、如何加速创新解决方案落地等话题，设立了肺健康高峰论坛主会场和慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺病”）论坛、支气管哮喘论坛等6大分会场，来自全国呼吸医学领域的专家学者和各方代表齐聚一堂，共同分享了数字化诊疗、药械、介入治疗等领域在呼吸疾病诊疗领域的创新应用，推动中国呼吸学科高质量发展。

　　中国工程院院士钟南山教授在开幕式视频致辞中表示：“期待有越来越多的市民老百姓意识到慢阻肺病、哮喘、呼吸道感染、肺癌等呼吸系统疾病的危害，以治病为中心向以人民健康为中心转变，建立呼吸系统疾病的全国、全社会、全民的协同防治的体系，共同推进呼吸系统疾病的早筛、早诊、早治非常重要。”“慢阻肺病论坛”上多位与会专家分享了慢阻肺病早筛早诊、慢阻肺病全程疾病管理新模式、关注心肺风险、慢阻肺病靶向治疗新进展等并展开研讨。

早筛早诊获益显著

　　中华预防医学会呼吸病预防与控制专委会主任委员、中日友好医院杨汀教授介绍说，慢阻肺病是全球公共卫生的重要疾病负担之一，全球慢阻肺病患病率高达10.3%，全球每年约300万人死于慢阻肺病。中国慢阻肺病患者基数大，患病总人数接近1亿人，在我国40岁以上的人群中每7人就有1例慢阻肺病，防控形势极为严峻。慢阻肺病严重威胁我国人民生命健康，我国慢阻肺病诊疗漏诊误诊问题还比较突出，一方面诊断不足，只有约1/3患者自我报告诊断慢阻肺病，仅有约0.9%的慢阻肺病患者知道自己的病情，18.9%知道自己被诊断患有慢阻肺病；另一方面肺功能检查率低，一项20岁以上人群的调查显示，仅约12%的慢阻肺病患者曾经接受过肺功能检查，40岁以上人群调查显示，仅5.9%的慢阻肺病患者曾经接受过肺功能检查。

　　杨汀教授介绍，哥本哈根研究提示，20～50岁人群早期慢阻肺病患病率为7%～15%，表明早期慢阻肺病人群基数大、发病率高，且早期慢阻肺病患者住院及全因死亡风险更高。慢阻肺病患者肺功能下降的速度随着疾病的进展而增加，有研究显示，第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）下降速度早期阶段比晚期更快，下降最为迅速，进展到慢阻肺病晚期FEV1下降速度减慢。早期慢阻肺病患者住院及全因死亡风险更高，因此及早诊断、及时干预可有效阻止疾病进展并显著改善预后，对于接受对症治疗的患者，强化治疗在早期阶段可能比在后期阶段更有意义，全面推进慢阻肺病早筛早诊刻不容缓。

　　杨汀教授说，国家高度重视慢阻肺病高危人群早期筛查与综合干预，2017年国务院办公厅印发《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，将40岁以上居民肺功能检测率纳入主要规划指标，《健康中国行动（2019—2030年）》提出“为慢阻肺病高危人群和患者提供筛查干预、诊断、治疗、随访管理、功能康复等全程防治管理服务”。近年来国家拨出专款持续支持慢阻肺病早筛早诊，选取全国160个项目区县和任务承担单位，对80万人开展慢阻肺病早筛早诊，2021年每个区县筛查人群量为5 000人，对筛查发现的慢阻肺病高危人群进行进一步筛查和管理。来自2020年7月中国县级“双肺筛查行动”的数据显示，在慢阻肺病高危患者中接受早期筛查的患者，较未接受早期筛查的患者增量0.28个质量调整寿命年，成本效益比增量为6 366.19元人民币，慢阻肺病高危患者接受早期筛查较未接受早期筛查者获益更加显著。中国国家慢阻肺病筛查项目研究认为，在我国进行慢阻肺病高危人群筛查是可行的。

　　杨汀教授说，慢阻肺病筛查问卷是高危人群中最常用的慢阻肺病筛查手段，可助力慢阻肺病早期筛查，常用的慢阻肺病筛查问卷有COPD-SQ、COPD-PS、CAPTUER等。COPD-SQ是中国指南推荐的符合我国慢阻肺病人群特点的筛查问卷，《中国县域慢性阻塞性肺疾病筛查专家共识（2020年）》及《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021修订版）》增加此问卷用于慢阻肺病患者筛查。COPD-SQ具有较高的灵敏度和特异性，一项针对我国5  061例40岁以上人群使用COPD-SQ筛查慢阻肺病的研究显示，COPD-SQ评分阳性（≥16分）筛查慢阻肺病的灵敏度为76.8%，特异度为75.7%，且COPD-SQ≥16分者慢阻肺病检出率显著高于全人群，有较好的准确度和成本效益。COPD-PS问卷是《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》推荐使用的筛查问卷，COPD-PS问卷已在多个国家得到验证，具有良好的特异性。CAPTUER问卷对于识别具有临床意义的慢阻肺病患者敏感性较低，但特异性较高。最大用力呼气峰流速（peak expiratory flow，PEF）峰流速仪可用于慢阻肺病筛查，灵敏度较高，小肺量计诊断准确率较好，PEF峰流速仪和小肺量计可用于慢阻肺病的辅助筛查，多种方式联合可提高筛查效能。

联合使用慢阻肺病诊断技术

　　杨汀教授介绍，肺功能检查是诊断慢阻肺病的“金标准”，当使用支气管舒张剂FEV1/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）≥70%，可考虑属于慢阻肺病高危人群，需定期随访；当使用支气管舒张剂FEV1/FVC＜70%，排除其他引起肺功能受损的肺部疾病后可诊断慢阻肺病。但越来越多的研究发现，早期慢阻肺病的病理生理改变早于症状表现，因此慢阻肺病诊断不能仅仅依赖于肺功能检测。研究证实，肺功能尚未发现明显异常的早期慢阻肺病患者其实已存在气道壁厚度增加、气道内炎性细胞浸润、小气道数量减少等异常改变，且生活质量和活动能力较正常人已明显下降。病理研究显示，当肺组织破坏30%以上患者才会出现明显的症状和肺功能异常。最新一项研究显示，FEV1/FVC正常但FEV1小于预测值80%的受试者，其病死率以及心血管和呼吸系统不良结局风险均高于正常人群，因此早期慢阻肺病的诊断仅仅依赖FEV1/FVC是不够的。2020年《自然》杂志发表的一篇研究认为，目前对慢性阻塞性肺病的定义过于狭窄，导致很多具备慢阻肺病症状的患者按照现行标准并不能得到确诊。鉴于现有诊断标准无法覆盖早期慢阻肺病人群，《自然》发文倡议拓宽慢阻肺病定义，呼吁重新定义慢阻肺病诊断标准。

　　杨汀教授分别介绍说，早期慢阻肺病强调“生物学”早期，将其定义为慢阻肺病可能在生命早期就已经出现，表现为成年早期肺功能峰值降低或肺功能加速下降，特指生物学的“早期”而不是反映人们对症状、功能限制或结构异常最初的临床“早期”，其意义是更强调了年龄，旨在FEV1/FVC＜70%之前捕捉到高危个体的早期疾病。慢阻肺病前期强调的是“临床”早期，定义为已经出现呼吸道症状、肺部结构病变或呼吸生理学异常，但未达到气流受限，其意义在于在有症状的风险人群中识别可能继续发展为慢阻肺病的患者。轻度慢阻肺病被定义为，确诊慢阻肺病的患者气流受限程度较轻，轻度疾病可发生在任何年龄、会随时间推移而进展，因此“轻度”不能用来指代早期慢阻肺病。

　　杨汀教授指出，虽然肺功能检查是诊断慢阻肺病的“金标准”，但肺功能检查也存在很大的局限性。一是肺功能检测不足，基层是慢阻肺病筛查的第一战场，但公众整体认知不足，基层设备配备不足成为肺功能检查较大的阻碍。肺功能检查的普及与医师技能的提升是提高慢阻肺病诊断率的关键，但目前我国仅有30.35%的医院开展了肺功能检查，其中三级医院47.4%，二级医院44.7%，基层医院开展肺功能检查严重不足，同时缺乏操作人员及医生，他们对肺功能检查不熟悉的占比依旧很高，并且肺功能检查结果准确性受多种因素影响，因此检查过程中的质量控制和结果判断非常重要。二是肺功能检测无法有效识别早期慢阻肺病、慢阻肺病前期患者，临床上可能会导致出现老年患者过度诊断和年轻患者漏诊等问题，所以在临床实践中要充分考虑疾病的异质性并结合患者自身疾病特征和其他检测方法等，综合评估诊断慢阻肺病。

　　杨汀教授介绍说，便携式肺功能仪、脉冲震荡、CT定量评估等新技术助力慢阻肺病早期诊断，具有较好的效果。便携式肺功能仪分为台式肺功能仪和手持式肺功能仪，台式肺功能仪多用于基层医院，也可用于社区门诊、体检中心、流调现场，或大型医院作为实验室肺功能仪故障的后备仪器。手持式肺功能仪用于个人或家庭肺功能监测，可独立运行。便携式肺功能仪与传统肺功能仪测量参数一致性好，可作为肺功能检查的补充。脉冲震荡（impulse oscillometry，IOS）检查技术是一种无创、非用力依赖的测量气道阻力等的呼吸系统力学特征的方法，2022年中国医师协会呼吸医师分会肺功能与临床呼吸生理工作委员会等联合发布《肺功能检查技术规范——脉冲震荡技术检查》IOS对慢阻肺病有着较好的诊断效果，可作为评估老年受试者肺活量测定的替代方法。通过IOS可以检测肺功能保留的有症状患者的小气道功能障碍，有助慢阻肺病的早期诊断。慢阻肺病CT定量评价具有重要临床价值，胸部CT定量评价内容包括肺容积、肺气肿、气道和肺小血管的定量评价等，胸部CT定量评价在慢阻肺病早期诊断、严重程度评价、表型分析等具有重要的临床价值。CT发现小气道异常、气道壁增厚和肺气肿有助于发现有慢阻肺病风险的患者，但CT敏感性和特异性的阈值尚有待明确，此外基于胸部CT的深度学习方法有助于慢阻肺病的早期诊断和分级。

　　杨汀教授最后说，近年来多项队列研究发现，仅仅基于肺功能已不足以定义慢阻肺病，危险因素暴露、症状及CT提示的结构改变也应该成为慢阻肺病诊断体系中的重要组成部分，CT结合肺功能检测有助精准区分慢阻肺病高危人群。慢阻肺病筛查诊断未来的发展方向是联合症状、肺功能和CT进行慢阻肺病的早期诊断和分级，预测慢阻肺病未来风险。

降低心肺风险至关重要

　　慢阻肺病不仅危害患者肺部健康，还会影响患者的心脏，带来心肺风险及更早死亡，本届论坛上中华医学会呼吸病学分会前任主任委员、深圳市人民医院呼吸疾病研究所所长陈荣昌教授和中华医学会心血管病分会副主任委员、北京医院杨杰孚教授等共同呼吁，呼吸和心血管两大学科相关领域加强合作——“关注慢阻肺病心肺风险，全面照护肺健康”。

　　陈荣昌教授说，心肺风险是指慢阻肺病患者发生肺部和心脏事件（急性加重、致命性肺事件和主要心血管不良事件）的风险增加。目前，国际指南及中国指南对于慢阻肺病患者的管理强调的是关注患者的急性加重风险及死亡风险，并没有单独强调心血管事件风险。但越来越多证据表明，慢阻肺病患者有很高的心血管事件发生风险，比如急性心肌梗死、脑卒中、心力衰竭等，这些心血管事件的发生异常凶险，致死率高，因此心肺风险概念的提出就是希望呼吸科的医生不仅要关注患者的肺部健康，也应该重视患者的心脏健康。慢性阻塞性肺病全球倡议组织指南也强调，慢阻肺病患者的长期管理目标是降低未来风险，包括防止疾病进展、防治急性加重和减少病死率。

　　陈荣昌教授介绍说，炎症、过度充气和低氧血症是慢阻肺病驱动心肺风险的潜在核心机制。肺部炎症可能引发全身炎症，导致心脏和血管的动脉粥样硬化及血栓形成；过度充气会压迫心脏，阻碍血液循环和氧合并导致运动耐受性降低；低氧血症可导致肺部缺氧，血管收缩可导致肺动脉高压，从而导致右心力衰竭和心输出量减少。慢阻肺病和心血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）具有共同的危险因素和病理生理机制，两者在本质上密切相关。有研究显示与非慢阻肺病人群相比，慢阻肺病患者更有可能被诊断为CVD并且他们罹患缺血性心脏病、心律失常、心力衰竭、肺循环疾病及动脉血管疾病等的风险，较非慢阻肺病人群高 2～5 倍。当慢阻肺病患者发生急性加重时，心血管事件的发生风险将更为显著增加。有研究发现慢阻肺病患者发生中度急性加重后，心肌梗死风险在5天内增加2.27倍，脑卒中风险10天内增加40%；而在重度急性加重期间心血管事件的风险增加了20倍，而合并CVD或存在CVD危险因素的慢阻肺病患者，也面临更高的心肺风险甚至死亡风险。中/重度急性加重和重度急性加重30天内心血管事件风险分别增加4倍和10倍，且急性加重后心血管事件风险增加可能持续1年，即使一次中度急性加重也会增加心脏相关死亡风险23%。

　　陈荣昌教授强调，心血管相关死亡是慢阻肺病患者的主要死因之一。5项大型慢阻肺病研究结果显示，高达39%的慢阻肺病患者因心血管事件死亡。相较于单纯慢阻肺病患者，合并CVD的慢阻肺病患者死亡风险显著增加。慢阻肺病患者无论是否合并CVD或CVD危险因素均有较高的心血管事件发生风险，慢阻肺病呼吸科及心血管科医师共同关注、积极管理。

　　杨杰孚教授说，慢阻肺病与CVD患病率高，疾病负担重，我国慢阻肺病患者约1亿人，CVD患者约3.3亿人，慢阻肺病与CVD间存在共同的危险因素及病理生理机制，已有大量研究和文献关注到两个疾病的关联和因果关系。CVD是慢阻肺病最常见的合并症之一，与患者死亡风险增加有着最密切的联系，同时CVD合并慢阻肺病的发生率较高，其中合并缺血性心脏病30.5%、心力衰竭55.0%、高血压病50.0%、心房颤动25.0%、外周动脉疾病27.2%。

　　杨杰孚教授强调，CVD是影响慢阻肺病进程和急性加重死亡的独立危险因素，合并CVD的慢阻肺病患者的死亡风险显著增加，与不患有慢阻肺病的患者相比，慢阻肺病患者罹患CVD风险增加2倍，与单独患有任意疾病相比，慢阻肺病合并CVD与生活质量差、呼吸困难、住院风险增加有关。慢阻肺病合并CVD发生率高、预后差，但心血管内科慢阻肺病诊断率低，需要呼吸科与心血管科医生共同关注，积极管理。（封面图为中日友好医院杨汀教授）