“三高”共管是降低心血管代谢疾病的关键

文图/《中国医药导报》主笔   潘 锋

　　第五届“儒道心学”国际心血管病学会议2023年8月17日至20日在安徽合肥举行。我国心血管病患病率持续攀升，糖尿病、高血压和血脂异常等代谢异常是心血管代谢疾病的重要危险因素。近年来，国家卫生健康委员会等多次发文全力推进“三高”共管，提倡“三高”早期筛查和综合管理。多位与会专家分享了心血管代谢疾病诊疗最新进展并强调“三高”共管是降低心血管代谢疾病的关键，也是未来临床工作的重中之重。

　　此次会议中，631位心血管及相关领域专家通过18个学术论坛、2场病例大赛和1场论文大赛及29台涵盖冠脉基础/CTO、电生理、经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）和左心耳的手术示教，向线下近2 000人和线上近5.5万名线上听众分享了国内外心血管病领域前沿信息、研究成果、临床经验和手术技巧。

代谢疾病发病增长迅猛

　　华中科技大学同济医学院附属协和医院黄恺教授说，心血管疾病是我国居民头号杀手。1990年以来我国居民心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）死亡率持续上升，CVD死亡占我国居民总死亡的45%。与此同时，我国居民饮食结构也发生了急剧的变化，1992年至2015年，我国城市居民脂肪消耗增加了31.5%，农村居民脂肪消耗增加了78.5%。黄恺教授强调，过度营养和营养失衡是代谢疾病的首要原因，其中油脂和碳水化合物的大量摄入是关键。近年来伴随着居民饮食结构的改变，中国代谢疾病发病增长迅猛。数据显示，1980年以来我国糖尿病发病率增加了19倍，截至2021年我国有1.4亿例糖尿病患者，成为世界上最大的糖尿病人群，此外我国居民脂肪肝达到2.5亿人，肥胖5亿人，高血脂5.5亿人。在我国约1.4亿糖尿病人群中，糖尿病与高脂血症和高血压的共病情况十分普遍，55.5%的糖尿病同时伴有高血压，67.1%的糖尿病同时伴有高脂血症。而在我国2亿～3亿糖尿病前期人群中36.6%同时伴有高血压，50%同时伴有高脂血症。另据推算，我国有超过1.5亿人高血压患者合并糖代谢异常，超过2亿血脂异常者合并糖代谢异常。

　　黄恺教授介绍，心血管代谢疾病是指一系列包括肥胖、糖耐量异常、胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常、甲状腺、肝脏和肾脏等代谢紊乱伴随心血管疾病的一大类疾病，即多重代谢危险因素+心血管疾病。国内外研究表明，胰岛素抵抗与交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin- aldosterone system，RAAS）相互影响促进了血压增高和代谢紊乱，高血压、糖脂代谢紊乱（高血糖、高血脂）促进了动脉粥样斑块的形成、恶化了血管功能障碍，从而导致多种心血管疾病如视网膜病变、脑卒中、糖尿病肾病、神经病变、下肢血管病变和糖尿病足等。当高血压、高血糖、高血脂“三高”合并发生时CVD风险成倍增加，一项横断面调查纳入了11 036例受试者，调查了南京地区高血压、糖尿病和血脂异常的患病率和危险因素并评估其对心肌梗死和脑卒中的累加作用。调查发现，糖尿病合并高血压和血脂异常使心肌梗死风险增加6.16倍，糖尿病合并高血压和血脂异常使脑卒中风险增加7.41倍。

代谢疾病防控应向管控能量代谢为核心转变

       陆军军医大学全军高血压与代谢病中心、重庆大坪医院高血压内分泌科祝之明教授说，心血管代谢疾病的主要危险因素与致病因素有肥胖、糖尿病、高血压、血脂紊乱、代谢综合征等，心血管代谢疾病更易导致心力衰竭、肾衰竭、血管疾病、脑卒中心血管事件的发生。如肥胖相关性高血压的重要特征为高血压与肥胖有明确的因果关系，高血压继发于肥胖，控制体重能有效降低血压水平。心血管代谢疾病的主要防控措施是健康膳食、运动以及通过药物、手术等方式促进胰岛素分泌及增加胰岛素敏感性。临床实践发现，代谢手术能显著改善心血管代谢风险，代谢手术效应与心血管代谢因素的变化存在乖离现象，代谢手术快速降低血压先于体重减轻，代谢手术减少了胰岛素生成。

　　祝之明教授指出，心血管代谢疾病的发病与胰岛功能相关，胰岛素及C-肽水平增高增加了CVD、2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）和肿瘤发生的风险。高胰岛素血症可损害脑、肾脏、血管等多个重要器官，代谢手术减少了内源性胰岛素释放但可维持血糖正常，且代谢手术不改变胰岛组织结构但可减少胰岛素合成。代谢手术可降低外周胰岛素敏感性，毁损胰岛不影响代谢手术的降糖作用，代谢手术抑制了肌肉与脂肪的胰岛素信号通路，减少了脂肪与肌肉的胰岛素信号分子表达。因此，代谢手术能明显减少胰岛素生成但仍能维持血糖稳态，代谢手术改善糖代谢并不依赖于胰岛功能及胰岛素信号通路。

　　祝之明教授介绍，胰岛素的产生是生物进化和适应环境的需求，胰岛素促进能量物质合成。心血管代谢疾病的发生与能量摄入增加、能量利用下降、能量储存增加、能量输出增加等能量代谢失衡有关，药物降糖治疗对能量代谢的作用体现在，二甲双胍可抑制肠道糖吸收和肝糖输出，胰高糖素样肽-1受体激动剂可减少食欲及糖摄取，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂可促进尿糖排泄。高胰岛素血症和胰岛素抵抗是能量摄入过多及消耗不足的警示。代谢手术可减少约40%的能量摄入，促进脂肪酸氧化与利用，改变糖脂代谢相关分子从而使代谢器官处于能量不足状态。心血管代谢疾病的发病与胰岛素过多致能量超负荷有关，代谢手术抑制了胰岛素产生及减少能量负荷，降低了心血管代谢风险，未来心血管代谢疾病防控应从以胰岛素为核心向管控能量代谢为核心转变。

创新糖尿病治疗理念

　　中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院副院长、中国科学技术大学内分泌与代谢病研究所所长翁建平教授说，糖尿病是心血管代谢疾病的一个重要危险因素，近年来全球糖尿病患病人数日益增加，传统的T2DM治疗理念认为，T2DM是一种“无法治愈的终身性、进展性疾病”，一旦确诊就需要长期使用降糖药物治疗，控制血糖，减少并延缓并发症的发生。除生活方式治疗外，T2DM治疗往往从口服药物起始，当单药治疗不能良好控制血糖时则要联合用药，胰岛素强化治疗在传统糖尿病的诊疗路径中是“最后的底牌”，是否能够逆转T2DM成为患者和临床广泛关注的一个重要问题。

　　翁建平教授介绍了中国学者有关新诊断T2DM早期胰岛素强化干预的系列循证医学研究进展。一项先导研究在国内外首次发现，短期胰岛素强化治疗使新诊断T2DM患者胰岛功能得到改善。一项单中心无对照前瞻性临床研究显示，2周胰岛素强化治疗可诱导部分新诊断T2DM患者无药血糖缓解期，为此研究人员在国内外首次提出了胰岛功能改善可能是临床缓解的原因。一项多中心随机对照研究在国内外首次确认对于新诊断T2DM患者，早期胰岛素强化治疗优于口服降糖药，胰岛功能改善是临床缓解的关键。上述系列研究改变了临床实践和临床诊疗指南，被美国-欧洲糖尿病联合指南、德国、加拿大、以色列等9个国家和地区共17篇指南/共识和中国21篇指南/共识引用。作为2009年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）和欧洲糖尿病研究学会（European Association for the Study of Diabetes，EASD）联合指南的依据之一，联合指南认为，越来越多证据表明强化降糖尤其是胰岛素强化降糖治疗，可使新诊断糖尿病患者达到持续缓解。美国内科医师学院继续教育教材认为，“研究结果对于理解糖尿病的病理生理机制和制定初诊T2DM患者的起始治疗策略具有非常重要的启示。”

　　翁建平教授说，1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）是多发于青少年儿童的重要内分泌代谢性疾病，患者终生以来胰岛素生存。全球T1DM呈增长趋势，但目前缺乏中国数据，缺乏中国T1DM的疾病特点，缺乏可供估算疾病负担的数据。我国超过三分之一的T1DM胰岛素治疗方案不规范，部分患者血糖控制不佳，达标率仅为27.5%，如何规范治疗，控制代谢，让T1DM患者也可以享有正常的生活和工作，做个“正常人”是临床亟需回答的问题。其团队完成的全球首个全国性、全人群、全年龄段T1DM发病率研究，报告了我国不同年龄段T1DM发病率及流行病学特征。结果显示，全国全年龄段T1DM发病率为1.01/10万人年，15岁以下儿童发病率为1.93/10万人年，15～29岁人群发病率为1.28/10万人年，30岁及以上人群发病率为0.69/10万人年，20年来我国15岁以下儿童T1DM发病率增长近4倍。

　　翁建平教授介绍，在广东省科技厅等的支持下，其团队开展了广东T1DM转化医学研究，该研究是以广东人群为代表的中国T1DM登记注册研究，覆盖了广东省21个地级市105家医院，旨在建立T1DM随访队列，了解广东省T1DM患者现状、发病特点，探讨T1DM规范化管理模式。研究发现，T1DM成人起病的患者并不罕见，胰岛素治疗方案有待规范，患者血糖监测频率低，血糖控制不佳，存在一定程度的胰岛素抵抗、糖尿病酮症酸中毒和严重低血糖风险较高，高危患者反复发生。对此，团队制定了T1DM教育教材，开展了规范化教育；建立了国内最大规模的广东省T1DM转化医学研究随访队列，揭示了我国T1DM患者现况。

　　翁建平教授团队还完成了国际上第一个T1DM国家层面的全人群研究“中国T1DM研究”。该研究的13个研究区域覆盖我国7大行政区，人群覆盖约10%的全国人口，其中约6%的是15岁以下儿童。研究人员采用创新模型估算全国发病率，研究区域在2010—2013年收集超过20 000例病例，其中确认了5 018例为新发T1DM患者。研究人员建立了全球功能最完善、用户人数最多的T1DM移动教育管理系统。基于互联网+慢病管理理论创建了T1DM的线上管理模式，截至2022年6月30日，中国T1DM智能化管理与大数据中心共管理73 517例T1DM患者，超过100家分中心接入到大数据中心。

　　翁建平教授表示，我国糖尿病患者总人数居全球第一，但治疗率和控制率均不理想，存在的主要问题包括患者没有得到及时诊断，知晓率低，缺少足够重视，不能按时进行血糖监测，不规范用药，医疗资源分布不均衡等。糖尿病病因诊断和并发症发生风险预测至关重要，未来需要结合临床特点、并发症等对T2DM精细分类，精准诊断和分型是实现糖尿病精准医疗的前提。

搭建“三高”共管平台

　　黄恺教授介绍，近年来糖尿病等代谢性疾病发病井喷所致心血管疾病成为严重公众身体健康和生命安全的重要威胁，打破心血管和内分泌的学科界限、在代谢和心血管疾病的筛查、预防、治疗和慢病管理中实现学科融合非常必要，有着十分重要的现实意义。为满足心血管疾病合并多重代谢危险因素（糖尿病、肥胖、高血压、高脂血症）患者的综合管理，国内外学者和医疗机构近年来开始关注和探索心血管代谢疾病的治疗。美国多个临床中心开设了心血管代谢综合门诊，心血管代谢综合门诊强调以患者为中心，纳入多学科医护人员对患者共同管理，内容涉及心血管代谢疾病筛查、生活、饮食、运动建议以及戒烟、药物合理化使用、康复计划、指南推荐的标准化治疗等。创建于1846年的著名的美国梅奥诊所的心血管代谢疾病治疗多学科团队成员包括了预防心脏病专家、内分泌专家、睡眠医学专家、高血压专家、心肺运动检测技术、运动专家、护士、注册营养师、运动生理学家等。

　　黄恺教授认为，中国“三高”风险人群庞大，有约1.4亿糖尿病患者，2.45亿高血压患者和超过4亿的成人血脂异常，因此我国“三高”共管有赖于建立完善的分级诊疗体系，三级医院的多学科团队为心血管代谢疾病患者制定个性化“三高”共管方案，二级医院指导“三高”共管方案落实，稳定期的“三高”患者则由基层医疗卫生机构进行日常管理。随着现代通信和互联网技术的发展，标准化信息技术为“医院-社区一体化”管理提供了可能。手机APP、微信公众号、微信群、移动医疗、智能设备等标准化信息技术，有利于合理分配医疗资源，缓解医疗资源分配不均，提高糖尿病等“三高”的诊疗效率，弥补糖尿病患者健康管理水平不足等问题，有利于患者血糖控制，降低糖尿病并发症发生风险。“医院-社区一体化”双向转诊管理模式则是二级、三级医院为中心制定诊疗方案，以社区为中心进行慢性病管理，从而减少了单一模式的不足，节约了医疗资源，方便了患者尤其是疑难危重患者到三级医院就诊，当病情稳定后可以回到社区进行长期治疗管理。“医院-社区一体化”模式将糖尿病等“三高”的预防、治疗、康复等多个环节有机整合，具有先进性、科学性的特点，可以实现对糖尿病等“三高”人群的长期有效管理，通过有效、高效、长效的基层管理，最终达到减少“三高”并发症危害的目的。

　　黄恺教授强调，身体代谢异常是心血管疾病重要致病原因，糖尿病、高血压、高脂血症等之间会互相影响，形成“恶性循环”，显著增加了心血管疾病发病率和死亡率，并带来肝肾损伤、失明、截肢、肿瘤等疾病发生率增高。但我国“三高”患者的知晓率、治疗率不高，患者人群控制达标率较低。因此，将心血管疾病的防治“关口”前移到代谢异常疾病并进行共病治疗，不仅已成为医学界的共识，更是实现“健康中国2030”战略目标的重中之重。为此，针对庞大的心血管代谢疾病患者，武汉协和医院组建了我国中部地区规模最大的心血管代谢疾病联合诊疗团队，设立了“武汉协和医院心血管代谢疾病多学科联合慢病管理专家门诊”。

　　黄恺教授说：“生活方式干预是基础，‘三高’共管是降低心脑和外周血管疾病发病的关键，有利于减少心脑血管事件发生风险和死亡率，加速实现健康中国目标。”（封面图为陆军军医大学全军高血压与代谢病中心、重庆大坪医院高血压内分泌科祝之明教授）