“关口前移”降低老年慢性病患者感染风险

文图/《中国医药导报》主笔   潘 锋

        为贯彻落实《健康中国行动（2019—2030年）》《“十四五”健康老龄化规划》《关于进一步做好老年人体育工作的通知》等有关要求，实施积极应对人口老龄化国家战略，落实全民健身国家战略，推动健康中国建设，宣传普及老年健康政策和科学知识，切实提高老年人健康素养和健康水平，国家卫生健康委员会、国家体育总局和国家中医药管理局日前发出通知，于2023年7月24日—30日联合组织开展“2023年全国老年健康宣传周”活动，通知要求宣传周活动要结合老年人特点，普及老年常见病和慢性病防治等健康知识。宣传周期间，多位业内专家在接受采访时表示，我国已经进入了中度老龄化社会，我国老年人“长寿不健康”问题较为突出，带病生存、多病共存的情况十分普遍，慢性病增加了感染风险，老年人应树立“早认识、早预防、早健康”的理念，把疾病预防“关口前移”。

老年人多病共存现象普遍

        国家老年医学中心主任、北京医院原院长王建业教授说，随着我国老龄化进程的不断加深，医疗卫生事业和养老事业正在着面临巨大的挑战。中国老龄化的特点体现在我国人口基数大，截至2021年，我国60岁及以上老年人口达2.67亿，占总人口的18.9%。“十四五”期间我国将进入中度老龄化社会。此外，还有“未富先老”、“未备而老”、东部与西部差距大、城乡倒置，农村老人多，城市老人少等诸多问题。王建业教授强调，我国老年人“长寿不健康”的问题较为突出，老年人带病生存、多病共存现象十分普遍。有调查显示，我国失能、部分失能老年人约有4 000万，失智老年人约1 500万，“长寿不健康”的生活状态既影响到老年人的个人幸福生活，也给家庭和社会带来沉重的医疗和照护负担。老年人是慢性病患病率和发病率最高的人群，慢性病主要是指以下三类疾病，一是高血压、冠心病、糖尿病等，二是营养不良、衰弱、认知功能障碍、肌少症、便秘、慢性疼痛、失眠等老年人特有的疾病综合征，三是精神疾病或药物成瘾。我国约有1.9亿老年人患有各种慢性病，其中60岁及60岁以上的老年人70%患有一种慢性病，65岁以上的老年人约三分之二同时患有2种及以上疾病，如果在一个老年人患有两种或者两种以上的慢性病就被称为“多病共存”，与世界上其他国家相比中国老年人多病共存问题较为严重。此外，还有感染性疾病、恶性肿瘤也是老年人群的多发病和常见病。解决好老年人多病共存问题一要通过健康宣教让更多的老年人和家庭关注多病共存，一方面通过运动、饮食、调整心态等来积极主动地预防疾病的发生，减少多病共存；另一方面对已确诊的慢性病要治疗达标，控制和延缓疾病的进展。

　　王建业教授强调，一个老年人的自然寿命很重要，活得越长越好，但是健康预期寿命更为重要，因为它直接影响到老年人晚年的生活质量和幸福，如果健康预期寿命短无疑家庭和社会就要付出更多的医疗、护理、康复等成本来照护老年人。随着年龄的增长老年人的各组织器官生理代谢功能和免疫功能将逐渐衰减，如果同时存在基础疾病如心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、肾脏疾病等则罹患感染性疾病的风险显著增加。老年人一旦发生感染其临床表现常不典型、并发症多、治疗效果欠佳并有可能导致原有慢性病加重，出现临床不良健康结局甚至增加死亡风险。王建业教授指出，面对中国老龄化日渐突出这一现实问题，面对老年人长寿不健康的现状，需要采取多种措施预防、延缓疾病的发生发展，延长老年人的健康预期寿命。

慢性病增加感染风险

　　北京大学第三医院风湿免疫科主任穆荣教授介绍说，中老年人比较容易罹患类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿免疫性疾病，也有的风湿免疫性疾病年轻时发病并可一直迁延到老年。老年患者由于免疫功能的缺陷十分容易继发感染，而且造成的感染很难控制。已经有较多的研究证据表明，与普通人群比较，以自身免疫紊乱为机制的自身免疫性疾病患者其感染概率将明显增加，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮患者罹患带状疱疹感染的风险是正常人的2～3倍。

　　此外，部分风湿免疫性疾病患者经常还会由于疾病的迁延不愈或治疗不当以及延误诊断等原因，最后造成肾衰竭、心力衰竭等，这些重要脏器功能的受损将进一步导致患者抵抗力下降，增加了继发感染的风险。现在临床治疗风湿免疫性疾病时都不可避免地要使用激素、免疫抑制剂和各类靶向药物，这些药物在治疗控制疾病的同时也可能增加患者感染风险。如免疫抑制剂没有选择性，既能抑制异常的免疫也能对正常免疫产生抑制作用，造成患者感染后症状较重且不容易痊愈。穆荣教授强调，风湿免疫性疾病患者是感染高发人群，可出现包括带状疱疹感染等在内的各种感染，一旦出现感染特别是病毒感染反过来又会加重病情。随着人口老龄化的加剧，越来越多的老年风湿免疫性病患者的治疗正在成为一个十分棘手的临床问题，在治疗过程中需要更好地平衡疾病控制与减少感染之间的关系。

　　北京市东城区朝阳门社区卫生服务中心党支部书记、主任王红教授介绍说，我国糖尿病发病率约为11.2%，血脂异常发病率约为35.7%，高血压发病率约为27.6%。老年人常见的感染性疾病包括流感、带状疱疹、肺炎球菌性疾病等，本身患有基础慢性病的老年人更容易叠加感染性疾病，相比于一般正常人群，糖尿病、慢性肾病、心血管疾病、慢性阻塞性肺病患者发生带状疱疹疾病的风险明显增加。有研究发现，糖尿病患者感染带状疱疹风险增加84%，慢性阻塞性肺疾病患者感染带状疱疹风险增加41%，心血管疾病患者感染带状疱疹风险增加34%。我国老年糖尿病患者数量巨大，在社区的糖尿病专病门诊常常可以看到很多老年糖尿病患者同时伴有带状疱疹等感染，糖尿病患者并发带状疱疹后会导致血糖控制更加困难。此外，患有糖尿病、心血管和呼吸系统疾病等基础疾病的患者发生带状疱疹后神经痛的风险明显高于健康人群，且患者感受到的痛感更加强烈，更加痛苦。

疫苗接种三大“关键词”

        清华大学第一附属医院预防保健科主任刘兆秋教授说，目前很多老年人认为只要日常生活规律，保证睡眠，均衡膳食就可以提高自身抵抗力，对由于年龄增长可能罹患感染性疾病的风险认知程度还比较低。老年人特别是高龄老人身体的各个器官都处于衰退衰弱状态，免疫力和抵抗力下降的趋势不可避免，更容易罹患流感、肺炎等感染性疾病。有调查显示，19.6%的中老年人认识到带状疱疹会给自己的身体带来严重伤害，45%的中老年人会因为带状疱疹后神经痛而导致焦虑、抑郁、注意力不集中等，超过40%的中老年人会因为带状疱疹严重的后神经痛导致睡眠障碍，影响日常生活甚至出现自杀倾向。刘兆秋教授认为，尽管越来越多老年人已经认识到带状疱疹的危害，但很多人并不了解可以通过接种带状疱疹疫苗来预防带状疱疹感染，未来还需要更多的宣教来帮助更多的老年人掌握疾病预防知识。

        刘兆秋教授介绍，疫苗接种预防疾病的原理是，在接种了针对某种疾病的疫苗后，疫苗会刺激机体产生保护性抗体，一旦周围环境或季节出现某种疾病的传播和流行，人体就有了抵抗力，就不容易再被感染从而实现对健康的保护。随着对疾病发生机制研究的深入和现代生物技术的发展，近年来针对老年人常见病预防的疫苗越来越多，如每年流感季到来时北京已经率先为60岁以上老年人免费接种流感疫苗，还有部分地区开始为65岁以上的老年人免费接种肺炎疫苗，这些好的政策进一步降低了老年人感染性疾病的发病率，带状疱疹疫苗同样也能有效预防老年人感染带状疱疹。

        刘兆秋教授强调，老年人接种疫苗前牢记三大“关键词”，年龄、保护效力和禁忌证。首先是年龄。预防同一个疾病有多种类型的疫苗可供选择，选择时要看年龄。不同年龄可以接种的疫苗种类不同，而同种疫苗针对不同年龄的保护效力也不同，接种前可以向专业医生咨询。所有的疫苗接种都要遵循一定的接种方案和接种技术，对于老年人来说随着年龄的增长免疫力抵抗力会逐渐下降，接种疫苗的目的是帮助老年人产生预防疾病的保护力，从而减少罹患感染性疾病的风险。目前，很多疫苗的保护效力不会随着年龄增长而下降，可以维持一定的时间。

　　第二是要清楚什么是保护效力。疫苗的保护效力指接种疫苗的人群与未接种疫苗人群相比，减少疾病的风险程度。如果疫苗的保护效力为80%，说明接种该疫苗后疾病风险将减少80%，不同技术路线的疫苗保护效力有所不同。如果一种疫苗能够有较高的保护效力并且保护效力能够维持较长的一段时间，就可以认为这种疫苗在预防疾病方面发挥了重大作用。

        第三是要清楚是否能够接种疫苗，是否存在接种疫苗的禁忌证。如免疫功能缺陷或患有免疫抑制疾病的患者不能接种减毒活疫苗。老年人在接种疫苗前应咨询专业医生，主动告知个人健康真实状况，并在医生指导下选择适合自己的疫苗。对老年人身体状况评估是疫苗接种过程中的一个非常重要的环节。

促进实现健康老龄化

　　王建业教授说，健康老龄化是一个伴随老年人全生命周期的持续过程，推进健康老龄化需要全社会协同发力。要重视老年人健康预期寿命的延长，提高社会面临公共卫生突发事件时的应急能力，加强全社会层面的老龄化健康宣教，从而稳步提升老年人的健康水平，促进实现健康老龄化。促进健康老龄化关键要认识老年人的疾病特点，第一是我国居民的疾病谱已经发生重大变化，从以前的以传染病为主转变到了现在的冠心病、高血压、糖尿病、肿瘤等慢性非传染性疾病，慢性病已成为影响我国居民健康的主要疾病，而很多慢性病更是老年人的多发病和常见病；第二是老年人往往是多病共存，这也给治疗用药选择，减少药物相互作用，降低用药副作用等带来极大的挑战；第三是老年人罹患的许多疾病都与衰老相关，这也意味着老年疾病往往只能控制而不能治愈。

　　王建业教授介绍说，在国家卫生健康委员会发布的《关于实施健康中国行动的意见》中，老年健康促进行动是健康中国行动的15个专项行动之一，老年健康促进行动针对老年人群健康从个人和家庭、社会、政府三个层面提出了9项指标和23项具体的行动内容。在个人和家庭层面强调个人是健康的第一责任人，一个人的身体健康状况以及是否患有慢病等自己应该最清楚。家庭对老年人健康也负有重要责任，家庭成员应主动了解老年人健康状况，如老人是否参加了定期体检，患有哪些慢性病以及是否有精神心理问题等，以便及早发现潜在的异常状况及时就医。在社会层面层面，积极推进健康老龄化延长老年人健康预期寿命需要全社会的共同努力，形成一个全社会关注老年人、关爱老年人的良好氛围，各类协会、社团组织等都有责任推进健康老龄化，引导社会资本在健康管理、慢性病管理等方面加大投入。在国家层面要建立完善、综合、连续、覆盖城乡的老年健康服务体系，要为老年人健康提供一切便利的条件，包括老年人的生活、出行、精神心理和积极融入社会。推进健康老龄化特别重要的是要减少老年人多病共存，降低慢性病发病率，加强老年福利待遇，加强媒体健康宣教。同时，要在老年医学人才的培养方面倾注更多力量，培养医养结合人才，培训护理、中长期照护人员；加强综合性医院老年医学科建设，在中医医院设立老年病重点学科等。此外，建设老年友善型社区，开展智慧医疗、智慧健康管理、智慧养老的研发与监测，做到“康复进社区”，聚焦老年人的特殊需求，广泛惠及老年群体。

       王红教授说，家庭医生是老百姓健康的“守门人”，社区医疗机构是以家庭医生签约的形式来服务辖区的常住居民，为他们提供全病种、全生命周期、全人群的健康管理，终极目标是让老年慢病、多病共存人群实现良好的带病生存。来自社区的调研发现，60岁以上社区就诊人群占到了全部就诊人群的70%～80%，65岁以上就诊人群也占到了约60%。做好辖区居民的健康管理首先是要管理好他们的高血压、糖尿病等常见慢病，加强血压、血糖监测和用药指导，保证各种检测指标达标。第二是要预防发生感染性疾病。有研究显示，高达90%以上成年人体内潜伏着水痘-带状疱疹病毒，约三分之一的个体一生中罹患带状疱疹，年龄是最重要的危险因素，带状疱疹50岁以上发病率显著上升，我国50岁以上人群每年新发带状疱疹约156万人，而老年人免疫力低下很容易合并发生肺炎、流感和带状疱疹等感染性疾病。因此，老年人应树立“早认识、早预防、早健康”的疾病预防观念，提升预防接种意识，把疾病预防“关口前移”，主动选择健康，增强自身免疫力。

         王建业教授最后说，罹患慢性病并不是突然的，而是一个日积月累的过程。因此健康老龄化其实并不是步入老年以后的事情，而是在全生命周期都需要关注。对于一个人来说不能等老了再说，要从年轻时做起，从现在做起。长寿不应该只是自然年龄的长寿，更要保证生命质量，需要有尊严的健康长寿，这也对老年人主动健康管理和疾病预防提出了更高要求。目前，我国老年人健康预期寿命有待提升，在推进老年医疗卫生服务体系建设和推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭的同时，要调动老年人对于疾病预防和管理的主动意识，要在全生命周期贯彻健康老龄化的理念和策略。（封面图为国家老年医学中心主任、北京医院原院长王建业教授）