数字医学是县域慢病防控与健康管理发展新趋势

文图/《中国医药导报》  主 笔  潘 锋

　　党中央、国务院高度重视基层卫生工作，将“以基层为重点”摆在新时期党的卫生与健康工作方针的首要位置。党的十八大以来，国家卫生健康委员会坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续加强乡村医疗卫生服务体系建设，不断提升乡村医疗卫生服务能力，取得了显著进展和成效。

　　当前，实现“以健康为中心”代替“以治疗为中心”的关键平台在县域，县级医院是关键抓手，通过数字医疗提升管理和技术水平，把疾病的早期干预和长期管理做好，使县域慢病管理中心真正能够达成预期效果。

　　中国工程院院士、中国医学科学院学部委员、973首席科学家、上海市糖尿病临床医学中心主任、上海市糖尿病重点实验室主任和上海市糖尿病研究所所长、上海交通大学医学院附属第六人民医院贾伟平教授以上海市糖尿病数字化管理实践为例，表明数字疗法在基层糖尿病管理中取得了积极成效。贾伟平院士表示，数字医学/数字疗法是一种基于软件程序的疗法，从疾病诊断、评估、预防、管理和治疗等方面为患者提供了循证治疗干预，数字医学是县域慢病防控与健康管理发展新趋势。

数字疗法推动医疗服务模式转变

　　贾伟平院士以上海市糖尿病数字化管理实践为例介绍了数字疗法在慢病管理中的应用。贾伟平院士说，中国人口老龄化趋势正面临着巨大的挑战。我国60岁及以上人口比率为18.7%，约为2.64亿人，上海达到了23.38%；65岁及以上人口比率为13.5%，约为1.906亿人，上海达到了16.28%；据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）预计，到2030年人口快速老龄化可使我国慢病负担增加40%。近年来，我国居民慢病发病居高不下，慢病患者众多，高血压达到3.1亿人，糖尿病1.25亿人，慢性阻塞性肺疾病1.37亿人，慢病死亡人数占到总死亡人数的88.5%。慢病造成医疗保障不堪重负，80%的费用用于慢病防治，严重地消耗了有限的医疗资源，医疗费用快速增长给医保基金的平稳运行带来巨大压力。疫情三年更是凸显了加强慢病管理的重要性，多国研究显示，老年人群和基础病（高血压、糖尿病、心脑血管病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病）人群是疫情流行中最脆弱的人群，他们易感、病情危重、死亡率高。

　　贾伟平院士说，从“以疾病为中心”向“以健康为中心”的转变对健康照护模式提出了新的要求，以糖尿病为例，50%的糖尿病患者早期没有症状，当出现症状后再去就诊往往多已经是中晚期了，这需要数字化与糖尿病防治更好地融合，利用大数据和人工智能技术助力糖尿病治疗向全健康管理转变。我们不仅要在医院解决患者偶发性、急性医疗服务需求，还要满足患者院外长期的持续性的慢病医疗服务需求。在慢病管理中患者自我管理决策及行为对健康结果可能产生重大影响，医患间的关系及沟通方式正在向协作式方向发展。慢病的诊疗重点不仅要治疗患者的生理症状与疾患，还要基于患者的社会、心理、环境、个体化危险因素等，提供多维度、全程化的以患者为中心的医疗服务。世界银行、WHO、财政部、国家卫生健康委员会、人力资源和社会保障部“三方五家”报告提出，建设基于价值的优质卫生服务提供体系（2016年），其中慢病协同管理体系模式，信息化系统支持是关键元素之一。2019年WHO在《关于加强卫生系统数字干预的指南建议》中定义了数字健康干预的范围，涵盖出生登记、死因登记、物资管理、远程医疗（医患间）、远程会诊（医生间）、目标（如高危）人群干预（包括预警、提醒、查询健康记录、健康教育等）、临床决策支持、电子健康档案（记录患者的健康状况及医疗服务）、医务人员线上培训和学习等。

　　贾伟平院士介绍说，从医疗信息化、互联网医疗，到医学知识图谱医疗文本分析与医学人工智能，数字疗法是医疗技术信息化的最后一步。数字疗法具有治疗、管理或改善健康功能的效果，并且这一效果需要由所在国家的药品监管机构授权或批准；需要严格遵循临床医学研究标准，在目标人群开展单中心或多中心随机对照试验，并在同行评审期刊中发表临床试验结果；需要持续性收集、分析和应用真实世界证据，以帮助完善产品，达到更好的参与度和用户依从性。

　　贾伟平院士介绍，近年来我国相继出台一系列政策加强信息化背景下的数字医学建设。2009—2010年，首先启动大力推进卫生信息化及平台建设，包括“3521”规划，建设三级卫生信息平台和五大业务领域应用系统，建设电子健康记录（electronic health records，EHR）与电子病历（electronic medical record，EMR）两个基础数据库以及一个专网。2015年，我国人口信息、EHR和EMR基本实现全覆盖并动态更新，建立了跨医院的医疗数据共享交换标准体系，实现了EHR和EMR连续记录和跨机构间信息共享，有力推进了分级诊疗。2016年我国将医疗大数据纳入国家发展战略，以省级为主体实现了公共卫生、计划生育、医疗服务、医疗保障、药品管理、综合管理六大应用数据的汇聚与业务协同。2017年国家进一步推动健康信息互通共享，推进医联体建设、远程医疗、远程教学和远程培训，实现了医联体内诊疗信息互联互通，通过推广人工智能建立了快速精准智能的医疗体系。2018年开始我国积极推进“互联网+医疗健康”，发布了《互联网诊疗管理办法》《互联网医院管理办法》《远程医疗服务管理规范》等，加强了“新基建”。2019年我国发布《医院智慧服务分级评估标准体系（4S）》，《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范（试行）》。2020年以来大力发展新基建和互联网医疗，大力推动互联网诊疗与互联网医院发展，以EMR为核心加强智慧医院建设，推进5G、人工智能等在医疗领域建设与应用，发挥大数据作用，落实新冠防控常态化。

糖尿病数字化管理新探索

　　贾伟平院士介绍说，目前全球估计有约5.37亿糖尿病患者，中国1.25亿人，是全球糖尿病患者人数最多的国家之一。中国糖尿病患病率为11.9%，高于全球平均患病率的10.5%。慢病严重威胁人类健康，糖尿病是我国发病上升最快、最严重、最紧迫的重大健康问题之一。糖尿病的危害在于现有糖尿病患者中约有948.4万人失明、肾衰竭、脑中风、心肌梗死、截肢，严重者致死致残，平均寿命缩短9年，治疗负担沉重，年医疗费用达万亿元级，且成人死因的1/9可归因于糖尿病相关疾病。

　　贾伟平院士强调，慢病重在预防。针对中国慢病三类人群即一般人群、高危人群和患者要采取三种不同的预防与治疗措施。对于一般人群要强调控制危险因素，包括戒烟，限酒，合理膳食，坚持体育锻炼，控制体重，控制血压、血脂和血糖，加强健康促进。对于高危人群要早发现、早诊断、早治疗，包括加强对糖尿病、高血压、高血脂、超重肥胖等人群的健康管理。对于患者要加强规范化治疗与管理，包括糖尿病、高血压、肿瘤、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病等都需要加强疾病管理。

　　贾伟平院士介绍，其团队探索创建了适用于社区的慢病并发症筛查及诊断技术体系，2007年构建了以适宜技术为支撑的医院-社区“无缝化”管理模式，通过建立分级诊疗路径有力地提升了社区居民糖尿病防治的知晓率、患者血糖控制的达标率和并发症的筛查率，试点社区糖尿病知识知晓率、血糖控制达标率、并发症筛查率分别提升了30.1%、22.8%、32.7%。2011年启动了基于市民健康档案的卫生信息化工程-上海健康网的建设，实现了数据互通共享，夯实了上海市慢病防治基础。2015年，团队主持了上海市政府专项行动“糖尿病预防与诊治体系建设”，解决了医疗机构与公共卫生分割所致的医防服务功能割裂的难题。团队还创新医疗机构-公共卫生机构医防服务功能融合，建立了信息化管理的糖尿病防控体系，全面实现了对糖尿病的全程健康管理。数字疗法在糖尿病管理中的应用取得积极成效，样本人群调查显示，从高危人群中检出高血糖的比例达到26%，社区并发症筛查率从2%提高到97%，糖尿病血糖控制达标率由35%提高到48%，130万居民由此获益。

　　贾伟平院士介绍，其团队2015年以“上海市糖尿病预防与诊治服务体系建设”为突破口，探索建设了“医防融合、全程有序”的慢病综合防治服务平台即上海市糖尿病预防与诊治监测管理平台，开发了健康云APP，健康云平台包括糖尿病筛查、物联网自我管理应用、糖尿病并发症筛查、大数据综合管理系统等，市民可进行糖尿病高危人群评估，接受早发现和并发症筛查的市民可在平台上查阅筛查结果，医疗机构可利用大数据实现对患者管理、药品使用、体征检测、就诊习惯等的全程全面管理。团队还与上海交通大学人工智能研究院合作，通过人工智能深度学习、迁移学习、多任务学习等，研发成功了首个经过真实世界大样本眼底数据验证的糖尿病视网膜病变全病程自动诊断系统，这一全球最大的人工智能辅助筛查系统基础数据来自糖尿病视网膜病变眼底数据库的17万例糖尿病患者，66万张视网膜图片，目前这一糖尿病视网膜病变全病程自动诊断系统已推广至48个国家和地区。

　　贾伟平院士介绍了一项基于移动医疗（mHealth）的糖尿病管理研究新成果。该研究旨在建立适合中国国情的基层糖尿病分级诊疗新模式，评价新模式对糖尿病患者血糖控制达标率的影响，制定分级诊疗的实施路径，创建医防融合和糖尿病管理新体系。研究人员在信息化基础上建立了两种分级诊疗平台，一是基础干预：签约+智能血糖测量基础上的分级诊疗平台；二是强化干预：针对拥有且能使用智能手机的患者，基础干预+医患线上互动平台。该研究是目前所知的最大的验证糖尿病移动健康管理有效性和安全性的随机对照试验，涵盖了我国各类初级保健情况，探索了移动医疗赋能县乡村基层卫生服务体系、分级诊疗APP和医患互动APP的新路径。随访一年结果显示，血糖达标率由37%提升至44%，实践证明这种以促进血糖监测和绩效评估为主要干预措施的mHealth解决方案，在改善初级保健机构的糖尿病控制方面是有效和安全的。

推进县域医疗机构高质量发展

　　健康中国行动推进委员会办公室副主任、国家卫生健康委员会规划信息司司长毛群安介绍说，健康中国推进的下一个阶段将继续把健康县域的推进工作作为重中之重，未来推进健康县域的重点工作主要包括以下几个方面：一是加强县级卫生健康系统的建设，提升服务能力，加强基础设施建设和运营；二是优化县域健康服务的供给结构，推进专科建设和专业人才队伍建设，发展县域适宜技术，提升基本公共卫生服务水平；三是推进信息化建设，实现数据共享、信息联通，提高健康信息化服务水平；四是加强健康管理和健康促进，积极开展健康教育和健康传播，强化慢病防控和健康管理服务，提升广大居民的健康素养水平。

　　中国工程院院士、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心主任钟南山教授提出，中国的医疗要从“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变，“以健康为中心”是解决中国能够走在世界前列的一个关键问题。实现“以健康为中心”代替“以治疗为中心”的关键平台在县域，县级医院是关键抓手，县级医院的医务人员如果能够把疾病的早期干预和长期管理做好，筑牢健康管理的“金字塔”底座，我国“以健康为中心”的卫生健康体系就一定能够实现。钟南山院士呼吁国家进一步加强对县级医院的财政支持和设备投入支持，呼吁更多的三甲医院和社会力量行动起来，共同与中国县域医院院长联盟一起投身到健康县域的建设之中。钟南山院士表示，相信经过5~10年的共同努力我国基层的县级医院面貌将会发生创新性改变，那时也将真正体现出“以健康为中心”的优势。

　　中国工程院院士、海军军医大学第一附属医院李兆申教授建议，要从学科结构、诊疗能力、人才培养等多个方面提升县医院发展水平。根据县级医院的实际需求进行针对性的培训，提高县医院的基础建设和医疗能力。李兆申院士建议在所有县域医院推广消化道肿瘤早筛、早诊、早治技术指南，帮扶4 000家县域医院，在全国建设3家内镜培训中心，100个培训基地，建立3级培训体系，每年培训1万名基础内镜医生和3 000名高级内镜医生。

　　北京大学第一医院霍勇教授说，中国县域医院院长联盟成立以来在相关部门的指导下组织多个学科领域的院士和专家，以“四个关键”（关键人物、关键技术、关键模式和关键手段）为抓手，在县域医院学科发展、人才培养、技术提升和服务体系建设中开展了有益的探索，作出了积极的贡献，得到了各级政府、医疗机构、广大医生和公众的充分肯定。围绕健康中国目标联盟从关键人物入手，搭建了县医院院长从职业化培训到各专业学科培训的体系化平台和宣传平台；联盟重点推进了心血管介入培训和消化内镜培训等适宜县医院普遍开展的医疗技术的普及，形成了培训体系；联盟聚焦慢病管理中心、全民健康管理工程和学科中心化模式，为县级医院提供了有效的规划方案；联盟以信息化和大数据驱动县级医院高质量发展。“四个关键”促进了县域医疗机构的高质量发展，有力地推动了“大病不出县”这一重要目标的实现。霍勇教授同时表示，在新的时代背景下县域医院发展也面临着前所未有的机遇和挑战，县域医疗机构高质量发展是一项系统工程，需要广泛凝聚共识，形成合力。

　　中国县域医院院长联盟秘书长孔灵芝介绍了县域慢病管理中心的建设历程、重要成果和认证指标等。孔灵芝认为，县域慢病管理中心真正能够达成预期效果的关键是建设过程中的管理和技术两大要素。管理部分包括组织与基本条件、县乡村一体化、慢病管理信息化等，技术部分包括慢病管理能力、质量管理与提升等。县级医院建设慢病管理中心将带来多项核心获益，包括加强县乡合作，降低县域外就医比例，控制总体经费，优化病种结构，提升业务数量等，同时还能够有效协同利用好现有的医疗资源。