全方位管理模式有效提升糖尿病防控能力

——访首都医科大学附属北京潞河医院内分泌科主任赵冬教授

文图/《中国医药导报》  主 笔  潘 锋

　　我国是糖尿病大国，糖尿病作为我国居民的重大慢病之一亟待加强有效管理，提高达标率，减少并发症。为全面贯彻党的二十大精神，认真落实《国务院关于实施健康中国行动的意见》《健康中国行动（2019—2030年）》等要求，国家卫生健康委员会健康中国行动推进委员会办公室日前印发《健康中国行动2023年工作要点》，提出加强高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理，推进医防融合，提升服务质量。

　　首都医科大学附属北京潞河医院自2017年起探索对糖尿病患者实行院内院外、线上线下的全方位管理模式，首都医科大学附属北京潞河医院内分泌科主任赵冬教授在接受采访时表示，这种院内院外、线上线下的全方位管理模式为糖尿病患者带来了一种全新的服务模式，是一个十分有效的糖尿病管理手段。

糖尿病管理面临诸多挑战

　　赵冬教授首先介绍说，随着社会经济发展和城市化进程的明显加快，我国城乡居民超重和肥胖的患病率逐年增加，随着老年人口占比的逐年上升，糖尿病患病率也显著增加。研究数据显示，1980年我国糖尿病患病率为0.67%，1994—1995年全国25～64岁人群糖尿病患病率为2.51%，2002年我国城市人口糖尿病患病率达到4.5%，农村人口为1.8%。2007—2008年中华医学会糖尿病学分会流行病学调查结果显示，我国20岁以上成年人糖尿病患病率为9.7%，2013年我国18岁及以上人群糖尿病患病率升至10.4%，2015—2017年中华医学会内分泌学分会发布的流行病学调查显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率升至11.2%。2020年《中国居民营养与慢性病状况报告》显示，我国18岁及以上居民糖尿病患病率为11.9%，糖尿病前期检出率高达35.2%，其中2型糖尿病是主要类型，50岁以上成年人糖尿病患病率更高。

　　赵冬教授表示，目前我国在糖尿病患者管理和血糖达标方面还面临诸多困难和挑战。一是糖尿病患病人群庞大，但是知晓率、治疗率和控制率较低，我国历次糖尿病流行病学调查都显示有超过50%的糖尿病患者在接受调查前未予诊断。2018年中国慢性病及危险因素监测报告显示，全国糖尿病知晓率、治疗率和控制率分别为38%、34.1%和33.1%。因此，如何能够利用有限的医疗资源来有效地管理庞大的糖尿病人群，如何提高糖尿病患者的知晓率、治疗率和控制率仍是一个巨大的挑战。

院内院外、线上线下的全方位管理模式

      赵冬教授说，秉承“一个标准、一个中心、一站式服务”的理念，首都医科大学附属北京潞河医院内分泌代谢与免疫性疾病中心（简称“中心”）目前开展的针对糖尿病患者的院内院外、线上线下的全方位管理模式，为患者提供一个全新的服务模式，并且从就诊流程、环境改善、疾病诊疗、健康宣教到院外血糖管理等方面不断加以规范和完善，中心贯彻诊治“人性化、个体化、立体化”理念，全面提升慢病患者的就医体验。其主要特点和优势有以下三点：

　　第一、患者不需要往返不同科室，患者只需挂一次号就能享受全面检测、疾病诊疗、健康宣教、数据分析、完善病历信息、自主打印处方报告、付费取药的一站式诊疗服务。

　　第二、患者可享有APP院外管理等全方位慢病管理服务，患者在院外可通过移动终端接到服药提醒、血糖监测提示等并可记载个人病情、查看报告和记录，使医生能够及时了解患者的相关监测指标，极大地方便了医生及时了解患者院外情况，调整处方意见，第一时间预警和给予复诊提醒，也方便患者为预约下一次门诊做好准备。患者还可以通过APP学习糖尿病防治相关知识，配合院外血糖、血脂、血压管理，从而更好地做好自我管理，实现一站式全方位服务。

　　第三、院内院外、线上线下的全方位管理模式拥有标准的诊断和治疗方式及标准的数据录入和标准化管理，实现了对患者疾病的综合管理，检验检测数据多中心共享，线上线下、院内院外多重获益，由此实现了包括糖尿病在内的多种代谢性疾病的分级诊疗落地。同时，基于庞大的物联网平台实现了医院-社区-家庭全程精细化、一体化管理，中心于2017年开始试用一站式、标准化代谢性疾病综合管理平台，结合数字化随访系统，为辖区居民提供新的代谢性疾病诊疗管理模式。在这种院内院外、线上线下的全方位管理模式下患者获益、医护获益、医院获益、社会获益。

　　赵冬教授介绍，首都医科大学附属北京潞河医院目前规范管理的糖尿病患者超过6 400例，糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）控制达标率＜7%，由此前的24.28%提升到了54.37%，代谢综合达标率[HbA1c＜7%、血压 ＜140/90 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）、低密度脂蛋白胆固醇＜2.6 mmol/L]，也由6.10%提升到16.03%。通过推广院内院外、线上线下的全方位管理模式，截至2023年4月共计管理糖尿病、肥胖症等代谢性疾病患者11 000余人。此外，接受管理的慢病患者的体重指数、腰围、血压、血脂均有明显改善，门诊患者满意度从93.07%提升到98.83%，候诊时间大幅度缩减。同时，中心与全区21家社区卫生服务中心建立了区医疗中心为主导的基层糖尿病管理医联体，该模式拓展到“通武廊”三地，有力提升了北京城市副中心社区及通武廊三地糖尿病患者的多项达标率。目前，各社区卫生服务中心规范管理近4 000例糖尿病患者，糖化血红蛋白达标率（HbA1c＜7%）由41.31%提升到55.67%，代谢综合达标率由12.90%提升到22.92%，初见管理成效。因此，可以说对糖尿病患者院内院外、线上线下的全方位管理是一个很有效的糖尿病管理手段。

      赵冬教授说，很多糖尿病患者都会同时合并有其他多种慢性疾病，院内院外、线上线下的全方位管理模式可以对其他慢病进行很好的长期管理，如高血压、骨质疏松、肥胖症等，通过综合管理争取全面达标，让患者获得终身健康获益，达到慢病管理的最终目标。此外，中心还开展了“三高共管”探索，实现了甲状腺疾病全程管理以及肥胖代谢疾病和骨质疏松全方位管理。如肥胖是糖尿病的重要危险因素之一，随着居民肥胖发病率的逐年增加糖尿病发病更趋于年轻化。院内院外、线上线下的全方位管理模式对年轻糖尿病患者来说同样也是一个很好的管理手段，在规范诊疗的同时选择一些在降糖的同时又具有减重效果的药物将给年轻的肥胖糖尿病患者带来更多治疗获益。中心近年来还引进了多项先进基因检测技术，已可以开展疾病全外显子检测、肥胖症基因检测、糖尿病Panel、高脂血症Panel检测等，通过将基因组学技术用于疾病的诊断和指导个体化治疗，使更多罕见病患者得到精准诊断和治疗。

以区医疗中心为主导的基层糖尿病管理模式

　　赵冬教授强调，糖尿病是危害人类健康的一个重大慢性疾病，加强以社区为基础的慢病管理是实现糖尿病控制和达标的关键策略，做好糖尿病等慢病管理关键在基层，但目前我国基层社区医生的糖尿病防治能力和健康管理水平亟待提高，不同地区、不同社区医生对糖尿病的诊治能力和管理水平参差不齐，对糖尿病进行同质化管理迫在眉睫。赵冬教授分析认为，目前我国社区糖尿病管理存在的主要问题有：一是部分医护人员的专业知识相对匮乏，包括糖尿病并发症防治、营养指导、药物调整和个体化治疗等，因此要加强对基层医务人员的专业知识培训。二是社区卫生服务中心糖尿病并发症筛查手段尚不全面,还不能尽早筛查出糖尿病和糖尿病并发症。三是缺乏有效监督考核机制，指标不够明确，由于缺乏对糖尿病患者进行管理的社区卫生服务中心的有效考核指标，因此不能有效激励社区卫生服务人员的工作热情。

　　赵冬教授说，针对以上问题近年来中心秉承“一个标准、一个中心、一站式服务”的理念，致力于探索社区以区医疗中心为主导医联体模式，中心通过对社区医生开展规范化专业培训,有效提升了他们的糖尿病的专业知识水平，提升了他们糖尿病防治能力和健康管理水平，基本实现北京通州区社区医生糖尿病防治能力和健康管理水平的同质化。同时通州区卫生健康委员会为社区卫生服务中心配备了标准的糖尿病并发症筛查设备，可以进行眼底检查、糖尿病周围神经病变检查和外周血管检查等，实现了各卫生服务中心的糖尿病筛查设备的一致性，检查手段的全面性。

　　赵冬教授说，实践证明以区医疗中心为主导的基层糖尿病管理模式：一、可以实现同质化检查和诊断，达到早筛查、早预防；二、提升了基层医护人员糖尿病诊疗能力、宣教能力及慢病管理能力；三、提升了居民的获得感，扩大了社区影响力；四、形成了有效的医联体模式，优化了医疗资源，方便了患者，提升了医疗服务质量和患者满意度。通武廊三地通过共建跨区域协同工作机制和制度体系，依托国家标准化代谢性疾病管理中心实现了三地医疗数据的互联共享，为三地代谢性疾病基本公共医疗服务提供“线上线下、院内院外、全要素、全过程”的一站式标准化解决方案，初步实现了京津冀地区代谢性疾病基本公共服务的统一、均质。此外，从2017年起中心每年作为国家卫生健康委员会医政医管局县域内分泌学科发展助力工程试点交流基地（“蓝色县域”），承担了河北、山西、内蒙古等全国多个省（自治区、直辖市）的内分泌学科学术交流与访问活动，已接待百余家内分泌科室人员到访，累计培训千余人。赵冬教授表示，通过“一个中心、一个标准、一站式服务”推广，实现了糖尿病等代谢性疾病的全区-全域-全过程管理，为辖区广大百姓带来了标准化的健康管理。

技术创新助力减少糖尿病并发症

　　赵冬教授强调，血糖监测是糖尿病综合管理和教育的重要组成部分，也是血糖达标的重要监测手段，所有的糖尿病患者都应进行血糖监测。通过血糖监测可以了解营养、运动和药物管理等对患者的葡萄糖水平的影响，严密的血糖监测是有效控制血糖水平的基础，有助提高患者自我管理能力，对于延缓糖尿病进展和发生并发症具有重要意义。

　　赵冬教授介绍，目前有多种常用的血糖监测方法：毛细血管血糖监测利用血糖仪在家里就可以完成，方便快捷。动态血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）是通过葡萄糖传感器连续监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化，CGM可提供更全面的血糖信息，了解患者血糖变化的特点。HbA1c检测可以反映8～12周的患者血糖变化情况，是评价长期血糖控制情况的金标准。糖化白蛋白检测可以反映糖尿病患者检测前2～3周的平均血糖水平。葡萄糖目标范围内时间是指24小时内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9～10.0 mmol/L）的时间，用分钟表示或其所占的百分比，可由CGM数据或自我监测血糖数据（至少每日7次血糖监测）计算得到。赵冬教授指出，糖尿病可以导致患者眼睛视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统等的损伤，减少糖尿病并发症的发生有赖于规范诊疗和技术创新。近年来，中心对糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等从临床治疗到科研产出渐成体系，临床方面专设了糖尿病足专科、代谢性疾病管理中心(metabolic management center，MMC)门诊、血糖监测门诊、糖尿病无痛病房等。2012年5月，北京市糖尿病防治研究重点实验室（简称“糖研所”）成立，糖研所主要从事糖尿病血管并发症、脂代谢、甲状腺、干细胞与免疫、胰岛与基因检测研究这5大方向的研究。十年来糖研所实验室设置日趋成熟，人才配置合理，科研产出日益增加，研究人员在糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等研究方面取得了多项新进展、新成果。

　　赵冬教授介绍，中心构建的糖尿病专病队列目前入组已超过6 000人，随访达到5年。基于临床指标和血清生物标志物，研究人员建立了糖尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿预测模型，发现了新的糖尿病足早期血清标志物，为临床预测糖尿病视网膜病变和糖尿病足提供了新方法。

　　此外，中心课题组的前期研究还发现，糖尿病视网膜病变患者游离甲状腺激素水平降低且低游离甲状腺激素是糖尿病视网膜病变发生的独立危险因素。动物实验发现，糖尿病合并甲状腺功能减退小鼠视网膜血管渗漏加重，同时伴有细胞支架蛋白PDZK1和ATP合酶表达下降，临床研究发现多种血浆蛋白、尿液蛋白是糖尿病视网膜病变早期预测的潜在生物标志物，上述研究为糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病的防治提供了理论基础。

专家简介

　　赵冬，女，首都医科大学教授，主任医师，博士生导师，现任首都医科大学附属北京潞河医院内分泌科主任，糖尿病防治研究北京市重点实验室、首都医科大学糖尿病研究所潞河研究室负责人。长期致力于内分泌的学科建设，带领科室先后获得共青团北京市委员会“青年文明号”，中华妇女联合会“巾帼文明岗”。在北京市率先开展国家标准化MMC建设，目前为MMC省级管理中心和示范基地，并建立了覆盖了北京城市副中心全部社区的MMC1+X，实现了国家慢病分级管理。任北京内分泌代谢学会糖尿病专业委员会副主任委员，北京健康教育协会糖尿病健康教育专业委员会副主任委员，首都医科大学内分泌代谢学系副主任委员等。曾荣获“北京市先进工作者”，北京市“三八红旗荣誉奖章”等。