狂犬病暴露后的处置目标是零发病

文图/《中国医药导报》  主 笔  潘 锋

　　狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种急性传染病，危害极大，一旦发病，病死率几乎是100%。2023年5月12日至13日以“践行同一健康 消除狂犬病”为主题“2023年中国狂犬病年会”在山西省太原举行，大会围绕狂犬病基础研究与检测、监测与防控、暴露后处置、Vero细胞狂犬病疫苗临床研究进展等专题组织了分会场会议和专题交流会，来自国内外的50余位知名专家学者分享了狂犬病防控的新思路、新方案、新技术。多位与会专家强调，狂犬病暴露后处置应遵循有效、安全、经济的原则，要确保暴露后处置完全有效，零发病。本届年会由中华预防医学会、中国畜牧兽医学会、中国工作犬管理协会主办，中华预防医学会狂犬病预防控制工作委员会承办，山西省预防医学会、山西省疾病预防控制中心协办，旨在提高我国狂犬病防控水平，促进狂犬病防控工作高质量发展。

　　2030年实现人类狂犬病零死亡国家疾病预防控制局传染病防控司副司长刘清说，消除狂犬病是我国一直不断努力的奋斗目标，促进狂犬病防控工作高质量发展要做好以下五方面的工作：一是加强政府部门间的联防联控，继续建立健全监测策略，统筹推进全国传染病的落实；二是加强管理和免疫，特别是加强农村犬和流浪犬的管理，落实部门责任，推进犬伤免疫接种工作，提高接种能力，做好源头防控；三是做好暴露后处置工作，强化门诊工作人员业务培训，提高人员专业素质，提升处置门诊的标准化、规范化和可及性；四是重视野生动物狂犬病的监测；五是广泛开展宣传教育，提升公众防护意识，做好疫苗接种。中国狂犬病年会为交流狂犬病防控经验提供了很好的平台，将进一步提升我国狂犬病防控能力和水平，为保护人类健康做出更大的贡献。

　　中华预防医学会副会长兼秘书长冯子健说，多年来，在党和政府的领导下，我国狂犬病防控工作取得了巨大成就，目前人感染狂犬病发病率和死亡率已降到了历史最低水平，这为我们最终走向消除人间狂犬病奠定了重要基础。

　　中国疾病预防控制中心陈秋兰副研究员介绍，《健康中国行动（2019—2030）》中的传染病及地方病防控行动要求，狂犬病防控由国家卫生健康委员会牵头，多部门按职责分工负责；完善犬只登记管理，加强对宠物饲养者责任约束，提升兽用狂犬病疫苗注射覆盖率。个人饲养者应为犬、猫接种兽用狂犬病疫苗；带犬外出时，要使用犬链或给犬戴上笼嘴，防止咬伤他人；被犬、猫抓伤或咬伤后，应当立即冲洗伤口，并在医生的指导下尽快注射抗狂犬病免疫球蛋白（或血清）和人用狂犬病疫苗。新修订的《中华人民共和国动物防疫法》也对单位和个人饲养犬只以及做好饲养犬只的防疫管理工作管理做出了明确规定。

全球消除狂犬病进展不平衡

　　华中农业大学傅振芳教授在“狂犬病全球消除的进展”的报告中介绍，狂犬病是最古老的传染病之一，最早的书面记录见于公元前1930年美索不达米亚的《埃什努那法典》，狂犬病是由狂犬病病毒引起的人兽共患中枢神经系统传染病，分布于全球150个国家，每年死亡人数超过59 000人，我国每年用于人暴露后接种的疫苗超过1 500万人次。犬是狂犬病的主要传染源，占95%以上，蝙蝠等野生动物则是欧美等一些发达国家狂犬病的主要传染源。我国有近1亿条犬，其中宠物犬仅有3 500万条，6 000万～7 000万条是农村犬或流浪犬，农村犬或流浪犬是我国狂犬病的主要传染源。

       2015年，WHO、世界动物卫生组织（Office international des épizooties，OIE）、联合国粮农组织（Food and Agriculture Organization of the United Nations，FAO）、全球狂犬病控制联盟（the Global Alliance for Rabies Control，GARC）等提出到2030年消灭由犬介导的人间狂犬病，即2030年在全球范围内实现由犬介导的人间狂犬病零死亡的目标。经过多年努力，2019年11月11日，墨西哥已成为世界上第一个获得WHO认可的消除了犬传播狂犬病这一公共卫生问题的国家。目前已有部分国家和地区已消除犬源狂犬病，其中包括西欧的比利时、卢森堡、法国、意大利、瑞士、芬兰、荷兰等，还有澳大利亚、新西兰和一些太平洋岛国，以及加拿大、美国、墨西哥等国家；部分拉美国家如智利、哥斯达黎加、巴拿马、乌拉圭、阿根廷的大部分地区以及秘鲁大部分地区等以及新加坡、日本等也消除了狂犬病。但新型冠状病毒感染大流行放慢了全球消灭狂犬病的步伐，到目前为止还没有实现消除狂犬病的目标，亚洲国家如印度、孟加拉国、菲律宾、柬埔寨等进展不大，部分拉美国家甚至可能出现了一些倒退。

分三级评估狂犬病暴露风险

　　北京大学人民医院王传林教授在题为“狂犬病暴露后处置进展”的专题报告中介绍，狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种急性传染病，属于人畜共患性疾病，临床表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。狂犬病的发病率虽然很低，但其危害甚大，一旦发病，病死率几乎是100%，这也是狂犬病引发广泛关注和容易造成恐慌的主要原因。狂犬病暴露后处置应遵循有效、安全、经济的原则，要确保本次暴露后处置完全有效，零发病，并产生长期保护性抗体，时间越长越好，同时产生终生记忆免疫。

         王传林教授介绍，伤口内有狂犬病病毒才是真的暴露，但目前无快速、有效的手段确认伤口内存在病毒，狂犬病暴露的认定目前临床工作中是基于我国流行病学调查结果而做出的综合判断。对致伤动物要进行风险评估：

　　一是高风险动物需开展暴露后处置，常见的高风险动物有犬和猫，包括流浪和家养；野生哺乳动物，狐、狼、豹、熊、臭鼬等；蝙蝠，接触即为三级暴露。致伤动物接种过2次及以上合格的狂犬病疫苗，或从不与外界其他动物接触的家养动物仅需要观察。

　　二是对于低风险动物一般情况无需开展暴露后处置，低风险动物包括家畜，如牛、马、猪、羊等；啮齿动物兔子、仓鼠等。以下特殊情况建议开展暴露后处置：致伤后该低风险动物不明原因死亡；该地区发现此类低风险动物有传播狂犬病的事件发生；极度焦虑者。

　　三对于无风险动物即哺乳动物以外的动物则无需启动暴露后处置，无风险动物包括家禽：鸡、鸭、鹅等；鸟类、海洋动物鸟、乌龟、鱼类等；爬行类：蜥蜴、蛇、鳄鱼等。

　　王传林教授强调，暴露风险级别评估不是伤口分级，而是狂犬病暴露风险分级，暴露风险级别是综合了受伤程度、受伤位置以及患者的免疫状态。Ⅰ级暴露是无风险暴露，特征是接触或者喂饲动物，或者完好的皮肤被舔，无风险，即有接触，未受伤，无需暴露后处置，认真清洗暴露部位即可。Ⅱ级暴露是低风险暴露，其特征是符合以下情况之一者：无明显出血的抓伤、咬伤；无明显出血的伤口或已闭合，但未完全愈合的伤口，接触动物及其分泌物或被舔，对策是及时处理伤口和接种疫苗。分辨Ⅰ级暴露或Ⅱ级暴露，可在受伤部位使用酒精擦拭，如无疼痛感属于Ⅰ级暴露，有疼痛感属于Ⅱ级暴露。

　　Ⅲ级暴露是高风险暴露，符合以下情况之一者为Ⅲ级暴露。穿透性的皮肤咬伤或抓伤，临床表现为明显出血，尚未闭合的开放性伤口接触动物及其分泌物，黏膜接触，暴露于蝙蝠以及确认为Ⅱ级暴露且严重免疫功能低下者，Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时。Ⅲ级暴露要及时处理伤口，根据情况应用被动免疫制剂和接种疫苗。分辨Ⅱ级或Ⅲ级暴露可通过当时是否有明显出血，伤口无出血、少量渗血及挤压后少量渗血属于Ⅱ级暴露，明显出血或皮肤全层破裂属于Ⅲ级暴露，难以分辨时，遇到一犬伤多人，处理不及时时建议按照Ⅲ级暴露处置。

　　王传林教授说，狂犬病暴露后处理的核心原则是花最小的资源完成暴露后处置目标，Ⅰ级暴露资源使用程度最小，清洗接触部位即可；Ⅱ级暴露需要伤口处理联合接种疫苗；Ⅲ级暴露需要伤口处理联合使用被动免疫制剂和接种疫苗。

　　依据动物免疫史正确预防破伤风王传林教授认为，对于被某种动物咬伤后是否需要接种狂犬病疫苗，需要评估该动物传播狂犬病的风险以及暴露后风险分级来综合判定。狂犬病是致死性疾病，积极预防更安全。如果家里的狗打疫苗了，那么人被动物咬伤后均需要第一时间规范处理伤口。正确预防破伤风需要根据动物的免疫史决定，对于可观察到的宠物猫、狗，如其接种过两次或两次以上合格的兽用狂犬病疫苗，则只需要观察该动物十日，十日内的健康情况则无需接种狂犬病疫苗，十日内动物发病或死亡则及时补种狂犬病疫苗。对于来历不明的流浪猫狗，建议第一时间按狂犬病暴露后处理。频繁接触狗的人建议进行暴露前免疫。

　　王传林教授强调，狂犬病是致死性疾病，一旦发病病死率几乎为100%，因此暴露后需要及时、规范地进行暴露后处置；狂犬病疫苗应尽早接种，越早越好，伤后超过24小再接种也是有效的；对于狂犬病暴露后一直未进行暴露后处置者，即使经过数月，若致伤动物健康状况不详，仍建议按照程序接种狂犬病疫苗以避免发病风险。此外曾接受过狂犬病疫苗全程接种者，3个月以内再次暴露无需接种，3个月以上，需第0天和第3天各接种1剂疫苗；如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量和剂次；再次暴露后5年内可不接种，5年以上补2针。完成全程狂犬病疫苗接种后健康人群一般都能产生有效的中和抗体，无需进行常规抗体检测。以下几种情况可考虑抗体检测，包括恐狂症或强烈要求检测的人员，免疫功能低下、长期应用免疫抑制剂的人员，依从性差、未按接种程序接种的人员和经常接触到狂犬病病毒或狂犬病患者的专业人员等。

　　王传林教授介绍，目前狂犬病暴露后处置是成熟的并且不断在细节上得到优化。如在伤口处置方面，冲洗设备已从水龙头冲洗、简易的冲洗工具发展到多种多样的专业冲洗设备；冲洗液体也发生了变化，从肥皂水冲洗到专业的冲洗液，并且删除肥皂水的浓度。消毒制剂方面，碘制品的浓度降低，尤其不提倡对伤口有伤害的碘酒，删除了75%的酒精消毒，因为酒精消毒的效果有限且影响伤口愈合，增加了特异性的消毒产品即“具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂”。另外，对于伤口的清创和包扎以及伤口是否包扎和缝合等，需要考虑伤口非特异性感染问题，观念也在从不包扎到包扎，从不缝合到谨慎缝合转变。由于动物致伤后伤口较重，感染概率较高，因此清创后需要严密观察伤口情况并尽量避免一期缝合。近年来，被动免疫制剂和主动免疫制剂研发不断取得进展，陆续有新产品问世，使用方法也更加优化，疫苗质量和免疫程序不断得到提高和优化。

　　基于同一健康理念的模型研究中国疾病预防控制中心陈秋兰副研究员报告了“中国阻断犬传人狂犬病传播的策略——基于同一健康理念的模型研究”。陈秋兰说，狂犬病是完全可以预防的，但目前仍造成全球沉重疾病负担，狂犬病造成全球每年死亡59 000人。陈秋兰副研究员指出，目前在国家和省级层面还存在不少狂犬病防控短板，包括数据收集与分析能力弱：动物狂犬病监测系统薄弱，卫生健康和动物卫生部门之间信息共享不足。预防与控制水平低：农村地区犬只登记率低，犬只免疫率非常低，各地缺乏综合犬伤管理（integrated bite case management，IBCM）。犬只数量管理不清：缺乏家养和流浪犬数量调查数据，缺乏犬只数量管理计划。实验室诊断能力不强：地方动物狂犬病实验室诊断能力差，很难获得人间狂犬病病例的样本，实验室确诊率低。信息，教育与交流：健康教育受众不细分亚人群，针对性不足、不系统，不同部门狂犬病预防信息不一致。在部门合作方面，缺乏国家层面的消除犬传人狂犬病的战略规划，从国家到地方均缺乏灵活的基于“One-Health”理念的部门沟通机制。在立法层面，缺乏国家层面的犬只管理法。

　　陈秋兰介绍：“中国阻断犬传人狂犬病传播的策略——基于同一健康理念的模型研究”的研究目的是，评估如果执行当前策略，“Zero by 30”在中国是否能如期实现；如果不能，预测在中国实现零犬传人狂犬病病例目标的时间，明确在中国阻断犬传人狂犬病的最具成本效果比的策略。研究方法是采用决策树模型，健康结局指标有狂犬病死亡人数、伤残调整寿命年，经济成本指标为直接医疗支出，增量成本效果比为每预防一例死亡。数据来源和参数估计来源法定报告传染病监测系统、法定报告动物疫病监测系统、中国疾病控制中心调查数据、文献检索和专家咨询。

　　研究设计了八种情景，分别是情景1维持现有策略；情景2改善狂犬病暴露预防处置（post exposure prophylaxis，PEP）；情景3a，犬只免疫覆盖率>70%；情景3b，既改善PEP，又提高犬只免疫率。情景4a，情景1+IBCM；情景4b，情景2+IBCM；情景4c，情景3a+IBCM和情景4d，情景3b+ IBCM。研究取得多项发现，如死亡人数、接种疫苗人数及疫苗数（成本）趋势结果分析显示，情景1：维持目前策略，2023年及以后305人死亡；情景2：改善PEP，2028年及以后212人死亡；情景3a：提高犬只免疫，2033年达标，0死亡，天津2029年达标。情景4c： 2033年达标且成本明显降低。

　　陈秋兰说，我国狂犬病防控策略是，以消除犬间狂犬病为优先策略，包括疫苗接种、登记管理、犬群数量控制；做好暴露后规范处置；加强疫苗质量管理；整合人间和动物间监测信息，及时发现疫情、规范处理；落实检疫措施，限制疫区犬的流动；犬只咬伤综合管理；加强宣传倡导、风险沟通，动员与促进社会力量参与。中国狂犬病预防控制要建立部门联防联控机制。公安部门、兽医部门、住建部门、林业部门、卫健部门多部门合作，特别是在人暴露预防处置方面，卫健部门要做好暴露预防处置，病例救治，疫情监测；药监部门要加强人用疫苗质量监管；疫苗企业要保证稳定的产品质量。相信通过多方共同努力，我国一定能如期完成2030年全球消除犬传人狂犬病的目标。（封面图为北京大学人民医院王传林教授）